Cicatrizes Hipertróficas


É uma cicatriz elevada decorrente de uma resposta exagerada da pele a uma intervenção cirúrgica ou ferimento, cicatriz essa que não ultrapassa os limites ou a extensão da incisão ou ferimento inicial. Apresenta tendência à regressão; distingue-se, assim, do quelóide, que geralmente estende-se espacialmente em relação ao tamanho original da incisão cirúrgica ou ferimento. Entretanto, é usualmente confundida com o quelóide; por isso, a cicatriz hipertrófica é também conhecida como “pseudoquelóide” (figuras 1 e 2). A freqüência de cicatriz hipertrófica é, provavelmente, maior que de quelóide, mas ainda não há estudos estatísticos específicos.





Figura 1 - Cicatriz hipertrófica por cesariana: segue o trajeto da incisão cirúrgica.

Figura 2 - Quelóide por cesariana: não respeita o trajeto da incisão cirúrgica, invadindo a pele vizinha.

 

 



Fatores de Risco

A incidência de cicatriz hipertrófica, assim como de quelóide, é maior em pessoas não brancas (negro, pardo, asiático ou amarelo e pessoas da Europa mediterrânea). No indivíduo branco, a cicatriz hipertrófica é menos freqüente no loiro em relação ao moreno.

A cicatriz hipertrófica pode ocorrer em qualquer idade, mas tende a se desenvolver mais freqüentemente na puberdade, sendo rara em pessoas acima dos 60 anos de idade. Não é relatada maior incidência em relação ao sexo.

Geralmente, essas lesões ocorrem na superfície do corpo que ficam sujeitas a uma maior tensão à movimentação da pele sobre ferimentos ou incisões cirúrgicas, ou seja, que não estão a favor das rugas naturais (linhas de menor tensão da pele) (figura 3). As cicatrizes cujo comprimento invade a superfície flexora de uma articulação, ou seja, a cicatriz abrangendo mais de uma unidade anatômica, como, por exemplo, a coxa e perna ou o braço e antebraço, também apresenta pior evolução (figuras 4, 5 e 6). Todavia, independente da orientação de uma incisão ou ferimento cutâneo, a tensão na sutura da pele, ou na superfície da lesão, tem sido implicada como o fator crítico predisponente na formação da cicatriz hipertrófica, assim como no quelóide.



Figura 3 - Cicatriz Hipertrófica perpendicular à ruga natural (ou linha de menor tensão) da pele (entre as setas).

Figura 4 - Cicatriz Hipertrófica mista com quelóide, em direção perpendicular às linhas de menor tensão da pele horizontais (tranversas) da região flexora da articulação do joelho.

 

 

 


Figura 5 e 6 - Cicatriz Hipertrófica que atravessa a dobra do cotovelo, em direção perpendicular às linhas de menor tensão da pele, evidenciando a persistência da hipertrofia ciccatricial nas extremidades, em relação ao centro da cicatriz, pela tensão muscular entre o braço e o
antebraço decorrente da constante movimentação.







Contrariamente à crença geral, a qualidade de uma cicatriz não é determinada principalmente pela técnica de sutura, mas pela forma na qual se produziu a ferida. No momento do ferimento existe uma série de fatores que influirão sobre o resultado estético, o tratamento e o prognóstico da cicatriz. Dentre estes, um fator importante é a região corporal onde se situa a cicatriz, pois as cicatrizes hipertróficas na parte central do peito (região esternal), ombro (região deltóide) e parte de cima das costas (região escapular) e, principalmente, nas pessoas de cor negra, são mais resistentes aos tratamentos.

A cicatriz hipertrófica, assim como o quelóide, pode também desenvolver-se a partir de feridas cutâneas provocada por espinha (acne), vacina, picada de inseto, uso de brinco ou piercing, tatuagem ou outros processos inflamatórios da pele. A hipertrofia da cicatriz também ocorre mais freqüentemente em lesões onde o fechamento cutâneo (epitelização) se deu espontaneamente (por segunda intenção), ou seja, sem sutura primária (por primeira intenção) e, principalmente, se esse processo de fechamento durou mais que 3 semanas.



Quadro Clínico

A cicatriz hipertrófica geralmente se desenvolve a partir de 6 a 8 semanas após o fechamento da superfície da cicatriz (epitelização). Essas cicatrizes podem atingir um tamanho considerável, causando alargamento importante das margens da cicatriz, assim como um aumento do seu relevo em relação à pele vizinha. Clinicamente, a superfície da cicatriz hipertrófica apresenta-se lisa, brilhante, às vezes com pequenos vasos sanguíneos, e não se observa a presença de pêlo ou secreção sebácea (oleosidade ou “sebo”) ou sudorípara (suor) (figura 7). Assim como ocorre no quelóide, na fase de atividade clínica os principais sintomas são a coceira e a dor.



Figura 7 - Cicatriz hipertrófica esparramada, lisa, brilhante e avermelhada (em atividade clínica) na região infra-umbilical, sem a presença de pêlos.

 



A região do peito (parede torácica), do ombro, o pescoço e as superfícies de dobras de flexão nos membros são os locais mais freqüentemente acometidos por cicatrizes hipertróficas (figura 8).


Figura 8 - Locais mais comuns de cicatrizes hipertróficas.

a) peito ou região pré-esternal (causada por operação cardíaca).
b) parede abdominal (causada por operação no intestino).
c) dobra do pescoço (causada por operação de tireóide).
d) região do ombro (causada por operação ortopédica).


Quando as cicatrizes hipertróficas entram na fase de inatividade clínica, ou seja, quando terminam os sintomas de coceira ou dor, geralmente sofrem regressão. Essa melhora, não raro, é relativamente rápida, a ponto de o próprio paciente perceber, semanalmente, a melhora na qualidade cicatricial (figura 9). Nas cicatrizes horizontais (como cesariana ou por abdominoplastia) a regressão da hipertrofia cicatricial inicia-se, claramente, pelas extremidades da cicatriz em direção ao centro da mesma

 

 






Figura 9 - Regressão de cicatriz hipertrófica pós abdominoplastia.

a) Paciente de 39 anos, com cicatriz hipertrófica
no 3o mês pós-operatório de mini abdominoplastia.

b e c) Com tratamento não cirúrgico, a partir do
6º e 7º mês pós-operatório, respectivamente, nota-se
uma regressão gradativa e relativamente rápida
da cicatriz hipertrófica. A involução iniciou-se pelas
extremidades da cicatriz, locais com menor tensão nas
margens, principalmente à esquerda da paciente,
onde se apresenta normal; no segmento central
também ocorreu nítida diminuição da largura,
espessura e coloração da cicatriz.

d) Mesma paciente no 18º mês pós-operatório,
onde a cicatriz, outrora hipertrófica, apresenta-se
normal e de excelente qualidade.

Entre 6 semanas a 6 meses após a sutura ou fechamento de uma lesão, a cicatriz hipertrófica torna-se mais
deprimida e diminui suas dimensões, embora algumas cicatrizes possam manter seu tamanho durante anos.
O quelóide, geralmente, continua se desenvolvendo durante meses após a lesão inicial, e às vezes por
alguns anos, e comumente não apresenta regressão.