Queloide
A retirada cirúrgica da lesão como método isolado de tratamento do Queloide já se mostrou ineficaz. A ressecção, sem outra associação terapêutica, apresenta um índice de retorno (recidiva, recorrência ou reincidência) da lesão, que varia de 45% a 100%, que é considerado alto. Atualmente, a melhor opção de tratamento do Queloide é associar a betaterapia (irradiação na nova cicatriz por meio de uma placa contendo o átomo radioativo do estrôncio) à operação. A aplicação de betaterapia deve ser iniciada após 24 a 48 horas da operação, e tem intuito de atenuar a formação de fibras colágenas; entretanto, o sucesso dessa associação, em termos de retorno do Queloide, também ainda é bastante relativo.
O Queloide está em fase de atividade clínica quando se apresenta avermelhado, com coceira (prurido) e/ou dor, o que coincide com o mesmo estar, simultaneamente, em crescimento. Nessa situação, quando é operado, a probabilidade de retornar é muito alta, mesmo quando realizados outros tratamentos complementares à operação. Por isso, é mais conveniente aguardar a fase de inatividade clínica para retirá-lo, ou seja, quando a lesão parar de crescer e não apresentar coceira (prurido) ou dor. Para isso, orienta-se a utilizar medidas para amenizar o desconforto, como aplicação de corticóide (corticosteróide), ou compressão elástica. Contudo, atualmente dispomos de outros recursos mais atuais para encurtar a fase de atividade clínica e, com isso, antecipar a fase de inatividade (figura 1 e 2), quando o tratamento cirúrgico tem mais chance de ser bem sucedido.
Figura 1
Tratamento para inativação de Queloide em parede torácica.
a) Queloide em fase de atividade clínica, apresentando-se avermelhado, e com sintomas como coceira e dor;
b) Queloide em processo de inativação clínica, com diminuição do avermelhamento, com involução gradativa da espessura e dos sintomas;
c) Queloide em fase de inatividade clínica, com aspecto atrofiado.
Figura 2
Queloide em tórax por espinhas (acne) após tratamento não cirúrgico.
Quando se opera um Queloide deve-se, prioritariamente, retirar completamente o mesmo, sem deixar tecido esbranquiçado (fibroso) nas margens ou profundidade (figura 3 e 4); explica-se pelo fato do Queloide ser, cada vez mais, considerado um tumor (neoplasia) benigno de cicatriz cutânea e, assim sendo, deixar um pouco de tecido tumoral predispõe ao retorno de toda a lesão.
Figura 3
Ressecção completa de Queloide atrás da orelha após cirurgia plástica para correção de orelha em abano (otoplastia).
Figura 4
Retirada completa de Queloide na parte de cima da orelha provocado por piercing. A esquerda presença do Queloide. À direita, pós-operatório de 1 mês, utilizando enxerto de pele retirada de trás da mesma orelha para cobertura da área, notando-se um ótimo aspecto estético da orelha e da área doadora do enxerto.
Em relação ao prognóstico (previsão do resultado do tratamento), a recorrência quando ocorre é, geralmente, até 1 ano. Por isso, vários pesquisadores preferem esperar 3 anos, ou mais, antes de considerar que a operação foi definitivamente curativa.
A remoção cirúrgica do Queloide deve ser preferencialmente indicada para Queloides em inatividade clínica, ou seja, sem coceira ou dor, e que não estão mais em crescimento.
Cicatriz Hipertrófica
Ao contrário do Queloide, onde o tratamento cirúrgico (sempre que possível) é a opção mais indicada, nas cicatrizes hipertróficas a retirada cirúrgica não é a primeira opção. Isto ocorre pelo fato das cicatrizes hipertróficas costumarem a regredir com o tempo, em grau variável, na maioria dos casos. Entretanto, essas cicatrizes devem ser tratadas para que a regressão seja maior e para que se obtenha o melhor resultado estético possível (figura 5).
Figura 5
Cicatriz hipertrófica por cirurgia cardíaca em tratamento.
a) Cicatriz hipertrófica na parede torácica (região pré-esternal);
b) Nota-se a gradativa regressão da hipertrofia cicatricial, principalmente no trajeto superior e do meio, após 7 meses de tratamento.
As cicatrizes hipertróficas operadas na fase de inatividade clínica (sem vermelhidão, coceira e/ou dor importantes), também apresentam menor índice de recorrência e complicações. Por isso, é necessário que o paciente com uma cicatriz hipertrófica recente, ainda em fase de atividade clínica, aguarde alguns meses antes de submeter-se a uma possível revisão cirúrgica da cicatriz.
Freqüentemente, com a regressão da cicatriz hipertrófica, uma quantidade considerável de pacientes pode ficar satisfeita, não precisando se submeter a outra intervenção cirúrgica. Porém, para que a cicatriz final apresente boa qualidade estética é necessário tratá-la durante esse período de espera. Para isso, contamos com diversos tipos de tratamento, inclusive com auxílio de modernos recursos tecnológicos, como na eletroterapia (aplicação de correntes elétricas específicas) e laserterapia (aplicação de laser específico) (figura 6).
Figura 6
Aplicação de Laser para tratamento de cicatriz hipertrófica no dorso.
A primeira conduta para cicatrizes hipertróficas é o tratamento conservador (clínico), ou seja, não cirúrgico.
Tratamentos Coadjuvantes para Queloide e Cicatrizes Hipertróficas
Farmacoterapia (remédios)
Corticosteróides (Corticóides)
A utilização precoce de corticóide na fase inflamatória da cicatrização diminui a produção de colágeno, principal “cimento” de qualquer cicatriz, e, por apresentar ação anti-inflamatória, reduz o componente de inflamação do Queloide ou cicatriz hipertrófica. A injeção com corticóide (infiltração) diminui a espessura dessas cicatrizes, produzindo também um alívio nos sintomas, como a coceira e a dor (figura 7). As complicações mais freqüentes são a atrofia da derme (camada mais profunda da pele), formação de aglomerados de pequenos vasos (telangiectasias) e manchas na pele (alterações locais na pigmentação cutânea).
O corticóide mais comumente utilizado para infiltração é o acetonido de triancinolona, na dose recomendada máxima de 40mg por sessão. Na infiltração, a fim de evitar o desconforto da dor, relativamente intensa pelo alto grau de compactação da fibrose e maior quantidade de terminações nervosas existente, é realizada anestesia local previa.
Figura 7
Infiltração de corticosteróide, por injeção sob pressurização, em Queloide recidivado na região escapular.
a) Aspecto da seringa contendo o medicamento.
b) Disposição da seringa no ato da injeção.
c) Detalhe do setor infiltrado do Queloide, evidenciado pela acentuação do brilho ocasionado pela presença intradérmica do corticosteróide (seta).
As infiltrações podem ser aplicadas a cada 3 ou 4 semanas, e repetidas quando necessárias. Os tecidos com fibrose mais densa necessitam, freqüentemente, de mais infiltrações.
Deve-se tomar cuidado especial no sentido de evitar que o medicamento seja infiltrado na pele normal ao redor da cicatriz, sob o risco de poder causar atrofia cutânea e manchas (despigmentação), que pode durar de 1 a 2 anos. Ainda, quando a espessura da cicatriz regredir ao nível do relevo da pele, não há necessidade de prevenir novo crescimento da cicatriz com outras infiltrações. Existem no mercado fitas adesivas (patch) embebidas com corticóide, a flurandrenolida. Porém, o uso contínuo, sem um acompanhamento médico especializado e contínuo, também pode causar uma pigmentação linear ao longo das duas margens da fita, ou seja, na pele “verdadeira” na qual a fita também possa estar aderida (em geral, os corticosteróides com flúor, em aplicação tópica, têm maior tendência de causar pigmentação cutânea).
A aplicação tópica (local) ou infiltração do corticosteróide acetonido de triancinolona tem sido o primeiro tratamento de eleição para cicatrizes hipertróficas, assim como o primeiro tratamento alternativo à correção cirúrgica no Queloide.
Lâminas ou placas de silicone
O uso local (tópico) de placa de silicone é uma modalidade de tratamento recentemente instituída, não invasiva e indolor, para Queloide e cicatrizes hipertróficas. Alguns fabricantes impregnam essas placas em óleo mineral para hidratar melhor a cicatriz.
Podem ser fixadas por meio de fitas adesivas ou por meio das malhas compressivas que, usualmente, também fazem parte do tratamento de Queloide ou cicatriz hipertrófica. As lâminas de silicone preferíveis são as auto-adesivas (figura 8 e 9). O seu uso deve ser feito durante o dia, e o tempo de tratamento fica a critério médico.
Figura 8
Formato de lâminas de silicone auto-adesivas existentes para aplicação em cicatrizes hipertróficas. Existem, inclusive, formatos próprios de lâminas para alguns tipos de intervenções de cirurgia plástca, como a redução ou levantamento de mamas (mastoplastia e mastopexia) ou a plástica de abdome (abdominoplastia).
Figura 9
Lâmina de silicone auto-adesiva colocada em cicatriz hipertrófica de cirurgia plástica de abdome (abdominoplastia).
O mecanismo de ação das lâminas de silicone ainda não está completamente esclarecido. Fatores como pressão, redução na disponibilidade de oxigênio, aumento da temperatura da pele, e até mesmo a ação química do silicone tem sido temas de debate sobre o mecanismo de ação dessas placas.
A placa de silicone deve ser utilizada assim que uma cicatriz começa a assumir características de cicatriz hipertrófica ou de Queloide. Devem ser utilizadas em período diurno e, preferencialmente, as auto-adesivas, e o mais precocemente possível.
Pressoterapia (compressão da cicatriz)
Baseia-se no uso de peças de vestuário que são malhas compressivas (figura 10) e elásticas, cuja pressão de compressão excede a pressão capilar (microcirculação sanguínea) normal (24 mmHg). Para atingir um melhor resultado, a compressão deve ser realizada de 16 a 24 horas por dia durante pelo menos 3 a 6 meses, ou mais, conforme critério médico. Cicatrizes hipertróficas e Queloides assim tratados diminuem sua espessura e “amadurecem”, ou seja, também entram mais precocemente na fase de inatividade clínica. É necessário, periodicamente, ajustar a malha compressiva, ou eventualmente trocá-la por outra nova para manter a pressão recomendada.
Figura 10
Modelos de malhas compressivas para tratamento de cicatriz hipertrófica e Queloide.
A compressão por malhas elásticas pode ser indicada em qualquer Queloide ou cicatriz hipertrófica com relevo mais elevado, independente da presença ou não de atividade clínica dessas cicatrizes. Freqüentemente, é utilizada em cicatrizes com extensa área.
Eletroterapia
Campos elétricos podem reduzir o volume do Queloide e de cicatrizes hipertróficas, e antecipam a fase inativação clínica dessas cicatrizes, ou seja, diminuem a vermelhidão, coceira e dor das mesmas. Dessa maneira, a aplicação de campo elétrico também aumenta o sucesso de uma intervenção cirúrgica para retirada de Queloide ou cicatriz hipertrófica, no sentido da não recorrência dessas cicatrizes (figura 11).
Figura 11
Aplicação de Eletroterapia em Queloide.
Laserterapia
O uso do laser melhora a coloração da cicatriz, tornando os seus contornos menos perceptíveis. Outros tipos de laser para tratamento são o laser de dióxido de carbono, argônio e de Nd:YAG (figura 12).
Figura 12
Aplicação de laser em Cicatriz Hipertrófica na parede abdominal.
Após anos de pesquisa, a equipe da Clínica Prof. Dr. Bernardo Hochman montou uma infra-estrutura especializada e de ponta em termos de conhecimento científico e de recursos tecnológicos. Os resultados obtidos têm sido cada vez mais entusiásticos.
Os estudos demonstram que nenhum método isolado é satisfatório, e que a combinação de 2 ou mais métodos é mais eficaz. A atividade clínica e aspecto de uma cicatriz patológica, sua localização, fator causal, tipo de pele, recursos utilizados previamente e outros detalhes irão determinar as opções mais adequadas de tratamento. Portanto, o sucesso do tratamento e da prevenção também depende da experiência do médico, assim como da obediência do paciente em relação ao cumprimento das orientações dadas pelo médico. Ainda, é importante ressaltar que se busca obter cicatrizes mais dissimuladas, pois não é possível o desaparecimento completo das mesmas.